北京：“大病醫(yī)保”提前實現(xiàn)全覆蓋

    本月初，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，明確指出要繼續(xù)建立完善大病保險制度，并在今年年底前實現(xiàn)大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上。那么，北京的情況如何？報銷的額度又是多少？本報記者走訪了市人力社保局和衛(wèi)計委，了解目前城鎮(zhèn)居民大病保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的大病保障情況。

    大病保險運行兩年

    按照國家要求，本市自2013年建立了城鎮(zhèn)居民大病保險制度，至今已經(jīng)運行2年。截至目前，全市170余萬參保城鎮(zhèn)居民享受此項政策，4000余人享受城鎮(zhèn)居民大病保險“二次報銷”，大大減輕大病患者的醫(yī)療負擔。本市城鎮(zhèn)居民大病保險的保障對象是參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，實行全市統(tǒng)籌，個人無需繳費，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥，建立大病保險基金，納入社會保障基金財政專戶，單獨核算,專款專用。

    居民大病保險不封頂

   市人力社保局相關(guān)負責人介紹，在城鎮(zhèn)居民大病保險制度建立之初，考慮到城鎮(zhèn)居民參保者多是老人、孩子，殘疾人等特殊群體，避免高額醫(yī)療費用導(dǎo)致因病致困，本市城鎮(zhèn)居民大病保險以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為“大病”的界定標準，同時報銷按照上不封頂?shù)脑瓌t設(shè)計，城鎮(zhèn)居民大病保險實行“分段計算、累加支付”，門診和住院費用在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入部分，納入大病醫(yī)保的報銷范圍，5萬元以內(nèi)的，由大病保險基金再報銷50%；超過5萬元以上的，由大病保險基金再報銷60%，不設(shè)封頂線。

    報銷不需個人申報

   為方便參保者，本市明確城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保患者再次報銷醫(yī)藥費時，不用自己申報，符合條件的醫(yī)療費用由全市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，自動審核辦理，符合大病保險報銷條件的參保者只需要等經(jīng)辦機構(gòu)的通知即可。各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每年初通過醫(yī)保信息系統(tǒng)自動篩查上一年度發(fā)生大額醫(yī)療費用人員，對其發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核后，將大病保險基金報銷的費用直接打入?yún)⒈Ｈ藛T參保繳費銀行存折，不需個人申報和奔波。

   對于部分沒有繳費存折的參保人，社保經(jīng)辦機構(gòu)將把報銷費用打到參保人戶籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時領(lǐng)取。領(lǐng)取時要攜帶居民身份證或戶口簿、社會保障卡。

   4000余名大病患者受益

    據(jù)了解，2013年、2014年兩年共有4026名參保城鎮(zhèn)居民享受大病保險待遇，報銷金額4482萬元。參保的社會救助對象在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、大病保險報銷及醫(yī)療救助后，個人負擔仍然較重的，還可通過申請慈善醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等方式進一步減輕醫(yī)療費用負擔。相關(guān)負責人透露，目前本市已在平谷區(qū)、門頭溝區(qū)、密云縣等5個區(qū)縣開展商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，積累成功經(jīng)驗后，適時推廣。

    6項醫(yī)療自付可二次報銷

    2014年，北京城鎮(zhèn)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度，大病保險報銷一年度結(jié)算一次。

    目前本市大病保險的保障對象是參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，主要是四大類人員，包括學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、殘疾人等。

    參保人員享受當年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，個人自付醫(yī)療費用（已享受民政部門醫(yī)療救助金額做相應(yīng)扣減）超過上一年度本市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（以下簡稱起付線）的部分，納入大病保險支付范圍。納入大病保險報銷范圍的個人自付醫(yī)療費用包括：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準以下的醫(yī)療費用；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當由個人負擔的醫(yī)療費用；檢查、治療項目中使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項費用在200元（含）以上應(yīng)當由個人先行負擔的醫(yī)療費用；基本醫(yī)療保險診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的乙類應(yīng)當由個人先行負擔的醫(yī)療費用；《北京市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品應(yīng)當由個人先行負擔的醫(yī)療費用；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定可納入報銷范圍的醫(yī)療費用以及符合（三）、（四）、（五）的醫(yī)療費用。

    參保居民需社區(qū)首診持卡就醫(yī)

    市人力社保局特別提示參保居民，大病醫(yī)保依據(jù)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行報銷，就醫(yī)時請參保居民一定要持卡就醫(yī)，以確保就醫(yī)報銷數(shù)據(jù)完整，報銷費用準確。同時，參保居民要堅持社區(qū)首診制度，合理就醫(yī)。

    在社保卡丟失補換期間，參保居民需留好就醫(yī)單據(jù)，手工報銷時，醫(yī)療費用也將通過信息系統(tǒng)上傳。如參保居民需查詢就醫(yī)報銷明細，可到戶籍所在地的社保所查詢個人醫(yī)療費用報銷情況。

    北京新農(nóng)合覆蓋242萬余人

    記者從北京市衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處了解到，2014年北京市參加新農(nóng)合人數(shù)為242萬余人，農(nóng)業(yè)人口參合率為99.57%，與2013年相比，上漲了1.55個百分點。去年本市新農(nóng)合補償總金額為24余萬元，較2013年增加增幅為5.5%。2014年本市新農(nóng)合共補償582萬余人次，其中住院補償23萬余人次；門診補償共554萬人次；其它補償4萬人次。

    本市自2003年建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱新農(nóng)合。新農(nóng)合制度建立以來，經(jīng)歷了調(diào)研和試點、推廣與實施、調(diào)整與完善、發(fā)展與轉(zhuǎn)型四個階段，建立了新農(nóng)合制度的基本框架，在一定程度上緩解了農(nóng)民因病致貧的現(xiàn)象，受到農(nóng)民的熱烈歡迎。新農(nóng)合制度的基本框架是政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，面向所有農(nóng)民的醫(yī)療互助共濟制度。從2008年開放門診報銷后，北京市新農(nóng)合逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N門診與住院兼顧，覆蓋農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度。

    新農(nóng)合參合對象是所有本市農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民。除此之外還包括：中學(xué)畢業(yè)由農(nóng)業(yè)戶口轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口尚未參加工作的居民；父母為農(nóng)業(yè)戶口而本人為城鎮(zhèn)戶口的新生兒童；政策性整體轉(zhuǎn)非但沒有改變農(nóng)村建置，仍從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動或者仍由村委會管理的居民，主要為小城鎮(zhèn)戶口，在沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等由人力社保部門管理的各種醫(yī)療保險的，可自愿加入合作醫(yī)療。

    各區(qū)縣新農(nóng)合待遇水平有所不同，從2012年開始，本市逐步統(tǒng)一各區(qū)縣的補償政策，2013年規(guī)定：在一個參合年度內(nèi)的門、急診：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站）起付線100元；二級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線550元；門診封頂線3000元。在一個參合年度內(nèi)的住院：一級醫(yī)療機構(gòu)起付線300元；二級醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元；三級醫(yī)療機構(gòu)起付線1300元。住院封頂線18萬元。我市新農(nóng)合住院、門診政策范圍內(nèi)綜合平均報銷比例分別達到60%和40%。

    住院報銷比例達到75%的17類重大疾病都包括白血病，先天性心臟病，惡性腫瘤，終末期腎病，重性精神病，I型糖尿病，血友病，再生障礙性貧血，重大器官移植，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機會性感染，急性心肌梗塞，腦梗死，甲亢，唇腭裂，兒童尿道下裂、苯丙酮尿癥。

    據(jù)市衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處相關(guān)負責人介紹，本市新農(nóng)合信息系統(tǒng)正在升級當中，到2016年6月30日以前，本市涉農(nóng)的13個區(qū)縣將可以實現(xiàn)新農(nóng)合門診、出院費用的實時結(jié)算。